La signification du segment ST à l'ECG d'effort : un indicateur clé pour le dépistage de l'ischémie myocardique chez les athlètes d'endurance

Pourquoi les athlètes d’endurance doivent-ils surveiller le segment ST

Les athlètes d’endurance de plus de 35 ans (cyclistes, coureurs, triathlètes) font face à une double pression : un système cardiovasculaire vieillissant combiné à un exercice de haute intensité. Le risque d’ischémie myocardique ou d’arythmie y est nettement plus élevé que dans la population générale. Les études montrent que :

• Chez les marathoniens de plus de 40 ans, environ 5 à 8 % présentent une anomalie à l’ECG
• La prévalence de la mort subite d’origine cardiaque pendant les épreuves se situe entre 1 sur 50 000 et 1 sur 200 000
• L’ECG d’effort (exercise ECG) est l’outil le plus rentable pour dépister l’ischémie myocardique

Parmi tous ces indicateurs, le segment ST est le plus déterminant.

Qu’est-ce que le segment ST

Un battement cardiaque complet à l’ECG comprend :

• L’onde P (dépolarisation auriculaire)
• Le complexe QRS (dépolarisation ventriculaire)
• L’onde T (repolarisation ventriculaire)
• Le segment ST : le segment horizontal entre la fin du complexe QRS (le point J) et le début de l’onde T

Un segment ST normal doit être au même niveau que la ligne de base (le segment PR) ; un léger décalage inférieur à 0,5 mm reste dans les limites normales.

Le sous-décalage du segment ST (ST depression)

Signification clinique

Un sous-décalage du segment ST supérieur ou égal à 1 mm (horizontal ou descendant) traduit généralement :

• Une ischémie myocardique : un rétrécissement des artères coronaires, où la demande en oxygène du cœur augmente à l’effort sans que l’apport sanguin puisse suivre
• Une hypertrophie myocardique : hypertrophie ventriculaire gauche (variante fréquente chez le cœur d’athlète)
• Un déséquilibre électrolytique : hypokaliémie
• Un effet médicamenteux : les digitaliques

Le sous-décalage du segment ST à l’effort

Les signes les plus dangereux sont :

• Un sous-décalage qui apparaît lorsque la fréquence cardiaque atteint 80 à 85 % de la FC max pendant l’effort
• Une amplitude de sous-décalage supérieure à 2 mm
• Une persistance de plus de 5 minutes après l’arrêt de l’effort
• Une association avec une oppression thoracique, une douleur thoracique ou une dyspnée

Cela indique généralement une « ischémie myocardique induite par l’effort » et nécessite des examens complémentaires immédiats (coronarographie ou scintigraphie myocardique de perfusion).

La possibilité de faux positifs

Tous les sous-décalages du segment ST ne sont pas d’origine pathologique. Les causes possibles incluent :

• L’hyperventilation
• L’anxiété, une consommation excessive de caféine
• L’influence du cycle menstruel chez la femme
• Certains médicaments (bêta-bloquants, digitaliques)

Le taux de faux positifs peut atteindre 20 à 30 %, ce qui nécessite un jugement clinique global.

Le sus-décalage du segment ST (ST elevation)

Signification clinique

Un sus-décalage du segment ST supérieur ou égal à 1 mm est un signe plus grave, pouvant indiquer :

• Un infarctus du myocarde aigu (STEMI) : occlusion complète d’une artère coronaire
• Une péricardite : inflammation du péricarde
• Un syndrome de repolarisation précoce : variante bénigne fréquente chez les jeunes athlètes
• Un anévrisme ventriculaire gauche

Le sus-décalage du segment ST à l’effort

Si un sus-décalage supérieur à 2 mm apparaît pendant l’effort ou immédiatement après :

• Un infarctus du myocarde aigu doit être fortement suspecté
• L’exercice doit être arrêté immédiatement
• Un transport médical d’urgence est nécessaire, avec dosage sanguin de la troponine
• Une intervention par cathétérisme cardiaque peut être requise dans les 24 heures

Déroulement du test d’ECG d’effort (Stress Test)

Indications

• Première participation à une épreuve d’endurance à partir de 35 ans
• Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire
• Oppression thoracique ou dyspnée liée à l’effort
• Hypertension, diabète ou dyslipidémie mal contrôlés

Déroulement du test (protocole standard de Bruce)

• Le patient marche ou court sur un tapis roulant dont la vitesse et l’inclinaison augmentent par paliers
• Chaque palier dure 3 minutes, pour un total de 7 paliers (inclinaison maximale de 18 %, vitesse maximale de 6,0 mph)
• L’ECG est enregistré en continu pendant toute la durée du test
• La tension artérielle, les symptômes et la perception de l’effort sont également mesurés

Critères d’arrêt du test

• Atteinte de la fréquence cardiaque cible (85 % de la FC max prédite)
• Sous-décalage du segment ST supérieur à 2 mm ou sus-décalage supérieur à 1 mm
• Chute de la tension artérielle systolique supérieure à 10 mmHg
• Arythmie ventriculaire grave
• Douleur thoracique ou vertiges rapportés par le patient

Le risque de « faux positif » chez les athlètes d’endurance

De nombreux athlètes présentent des variantes ECG sans aucune pathologie sous-jacente.

Le syndrome du cœur d’athlète

• Paroi du ventricule gauche légèrement épaissie (hypertrophie physiologique)
• Fréquence cardiaque lente (fréquence de repos inférieure à 50 bpm)
• Arythmies (extrasystoles auriculaires ou ventriculaires)
• Repolarisation précoce du segment ST (fréquente chez les jeunes hommes)

Les critères de distinction

• La variante est bénigne si elle se normalise après récupération post-effort
• La structure cardiaque est normale (échocardiographie normale)
• Absence de symptômes

Recommandations pour le dépistage ECG avant une compétition

Moins de 35 ans

• Un dépistage systématique n’est pas nécessaire
• Un ECG de référence unique est recommandé en cas d’antécédents familiaux

Entre 35 et 50 ans

• Un ECG de repos tous les 2 à 3 ans
• Un ECG d’effort est recommandé avant un premier marathon ou l’ascension du Wuling

50 ans et plus

• Un ECG de repos chaque année
• Un ECG d’effort tous les 2 ans
• Une échocardiographie est également recommandée en cas d’hypertension ou de diabète

Que faire en cas de signes d’alerte

Oppression ou douleur thoracique pendant une course

• Arrêter immédiatement la compétition
• Se rendre au poste médical
• Ne pas s’obstiner à terminer l’épreuve, cela peut être mortel

Oppression thoracique lors d’un entraînement habituel

• Consulter un cardiologue
• Réaliser un ECG d’effort et une échocardiographie
• Effectuer un Holter ECG de 24 heures si nécessaire

ECG anormal sans symptôme

• Ne pas interpréter le résultat soi-même
• Faire réaliser une évaluation globale par un médecin du sport
• Certaines variantes sont fréquentes et bénignes chez les athlètes

Conclusion

Les variations du segment ST constituent un véritable « voyant d’alerte » de la santé cardiovasculaire des athlètes d’endurance. Toute personne de plus de 35 ans, présentant des facteurs de risque cardiovasculaire, ou se préparant à participer à une grande épreuve, devrait effectuer un ECG d’effort. En cas d’oppression thoracique, de douleur thoracique ou de sous-décalage du segment ST supérieur à 2 mm pendant l’effort, consultez immédiatement un médecin. Ne pariez pas votre vie sur l’idée que « ça devrait aller ».

Lectures complémentaires

• Hypertrophie cardiaque et arythmie chez le coureur : les effets à long terme de l’entraînement d’endurance
• Dépistage cardiaque chez les athlètes : rapport coût-efficacité de l’ECG 12 dérivations comparé à l’ECG associé à l’échocardiographie
• Santé cardiaque des athlètes d’endurance : hypertrophie cardiaque physiologique contre cardiopathie pathologique
• Santé cardiaque des athlètes seniors : recommandations et bilan de dépistage cardiaque avant l’exercice