Traitement par l’exercice des tendinopathies : tendon d’Achille, tendon rotulien, coiffe des rotateurs

Introduction : le repos n’est pas la réponse

Si vous avez déjà été gêné par un problème tendineux, vous avez forcément entendu ces conseils : « reposez-vous », « mettez de la glace », « prenez des anti-inflammatoires », « ne bougez surtout pas ». Vous avez probablement aussi constaté ceci : après quelques jours de repos, vous vous sentez mieux, mais dès que vous reprenez l’entraînement, la douleur revient.

Ce n’est pas votre récupération qui est en cause, mais le fait que « le repos complet » en tant que stratégie thérapeutique est en soi une erreur.

Près de 20 ans de recherche sur les tendons ont radicalement transformé notre compréhension et notre prise en charge des tendinopathies. Le changement de paradigme fondamental est le suivant : le tendon n’a pas besoin d’être « protégé », mais d’être soumis à une stimulation par une charge appropriée.

Comprendre la tendinopathie : bien plus qu’une simple « inflammation »

De la Tendinite à la Tendinopathie

Par le passé, tous les problèmes tendineux étaient qualifiés de « tendinite », sous-entendant que l’inflammation était le problème principal. Or, les études histologiques montrent que dans les problèmes tendineux chroniques, les cellules inflammatoires sont pratiquement absentes.

Le terme correct est « tendinopathie », dont les caractéristiques pathologiques sont :

• Une désorganisation des fibres de collagène (perte de la structure parallèle normale)
• Une modification de la composition de la matrice (augmentation des protéoglycanes)
• Une néovascularisation
• Une prolifération des fibres nerveuses (possible source de la douleur)
• Mais pas d’inflammation

Le modèle du continuum de Cook-Purdam

La professeure Jill Cook, chercheuse australienne en physiothérapie, a proposé le « modèle du continuum », très influent, qui divise la tendinopathie en trois stades :

Stade 1 : Tendinopathie réactive

• Réaction à court terme après une augmentation aiguë de la charge
• Gonflement du tendon, douleur
• Réversible — si la charge est ajustée de manière appropriée, une récupération complète est possible
• Fréquente chez les athlètes qui augmentent soudainement leur volume d’entraînement

Stade 2 : Désorganisation tendineuse (Dysrepair)

• Si le stade réactif n’est pas correctement pris en charge, des modifications structurelles apparaissent
• Le collagène commence à se désorganiser, la matrice se modifie
• Réversibilité encore partielle

Stade 3 : Tendinopathie dégénérative

• Désorganisation sévère du collagène, apparition d’infiltrations graisseuses
• Modifications structurelles irréversibles
• Mais la fonction peut encore être améliorée en renforçant les tissus sains environnants
• Fréquente dans les problèmes chroniques longtemps négligés

Concept important : même un tendon dégénératif ne signifie pas qu’il est impossible de retrouver la fonction. La douleur et la fonction du tendon ne dépendent pas entièrement des modifications structurelles — un tendon qui semble très abîmé à l’IRM peut être totalement indolore, et inversement.

Traitement par l’exercice des trois tendinopathies les plus courantes

1. Tendinopathie d’Achille

Population à risque : coureurs (prévalence de 5 à 12 %), athlètes d’âge moyen

Classification :

• Tendinopathie de la portion moyenne (Midportion) : à 2-6 cm de l’insertion calcanéenne, la plus fréquente
• Tendinopathie d’insertion (Insertional) : au niveau de l’insertion sur le calcanéum, souvent associée à une bursite

Protocole d’exercices excentriques (protocole d’Alfredson) :

C’est l’un des protocoles d’exercices thérapeutiques les mieux étudiés pour le tendon :

1. Se tenir au bord d’une marche, en appui sur l’avant-pied
2. Monter sur la pointe des pieds en utilisant le membre sain
3. Décoller le membre sain et descendre lentement uniquement avec le membre atteint (3 à 5 secondes) jusqu’à ce que le talon passe sous le niveau de la marche
4. Ne pas remonter avec le membre atteint — remonter à nouveau sur la pointe des pieds avec le membre sain
5. 3 séries × 15 répétitions, 2 fois par jour
6. Genou tendu pour 3 séries (travail du gastrocnémien), genou légèrement fléchi pour 3 séries (travail du soléaire)
7. Une douleur modérée est autorisée (EVA ≤ 5/10)
8. Lorsque l’exercice peut être réalisé sans douleur, augmenter la charge (mettre des livres dans un sac à dos ou porter un gilet lesté)

Délai de progression : il faut généralement 12 semaines d’entraînement continu pour observer une amélioration significative. La patience est essentielle.

Attention pour la tendinopathie d’insertion : la version originale du protocole d’Alfredson ne convient pas à la tendinopathie d’insertion (car le fait de descendre le talon sous le niveau de la marche comprime l’insertion). Pour la tendinopathie d’insertion, il faut réaliser l’exercice sur une surface plane, sans descendre le talon sous le niveau du sol.

2. Tendinopathie rotulienne (genou du sauteur)

Population à risque : cyclistes (lorsque la selle est trop basse), coureurs, athlètes pratiquant des sports avec sauts

Caractéristiques de la douleur : douleur sous la rotule, notamment lors des squats, de la montée d’escaliers ou du pédalage à haute puissance

Protocole d’exercices isométriques (chargement isométrique) :

L’étude de Rio et al. (2015) a montré que la contraction isométrique peut produire un effet antalgique immédiat (probablement via des mécanismes d’inhibition de la douleur au niveau cortical) :

• Squat espagnol (Spanish Squat) : fixer les jambes avec une sangle, flexion du genou à environ 70-90°
• Maintenir la contraction isométrique pendant 45 secondes
• 4 à 5 séries, 2 à 3 fois par jour
• Peut être utilisé en échauffement avant l’entraînement pour réduire temporairement la douleur

Protocole de charge progressive :

1. Semaines 1-2 : exercices isométriques (comme ci-dessus)
2. Semaines 3-4 : squats sur deux jambes (vitesse contrôlée, 3 secondes en descente, 3 secondes en montée)
3. Semaines 5-8 : squats sur une jambe, fentes
4. Semaines 9-12 : augmentation de la vitesse et du caractère pliométrique (sauts sur box, squats sautés)
5. À partir de la semaine 13 : retour au sport spécifique

3. Tendinopathie de la coiffe des rotateurs

Population à risque : cyclistes (position d’appui prolongée sur les mains), nageurs, triathlètes

Présentation courante : douleur à l’avant ou sur le côté de l’épaule, notamment lors de l’élévation du bras au-dessus de la tête ou de l’extension vers l’arrière

Principes du traitement par l’exercice :

1. Rotation externe isométrique : bras le long du corps, coude fléchi à 90°, contraction isométrique en rotation externe contre un élastique, maintenir 30-45 secondes × 4 séries
2. Renforcement de la stabilité scapulaire : rowing bas, exercices Y-T-W
3. Renforcement progressif en rotation externe/interne : avec élastique, 3 × 12-15
4. Exercices excentriques de la coiffe des rotateurs : avec haltère, élévation latérale excentrique lente
5. Ne pas éviter complètement les mouvements au-dessus de la tête — mais progresser à partir d’une charge faible

Principes généraux du traitement

La gestion de la charge est essentielle

Citation de la professeure Cook : « Les tendons aiment être chargés, mais ils n’aiment pas être maltraités. »

• Ne pas se reposer complètement (cela entraîne une désadaptation du tendon, qui devient plus vulnérable à la reprise de l’entraînement)
• Ne pas ignorer la douleur et forcer (cela accélère les modifications dégénératives)
• Trouver le « point idéal » : autoriser une gêne légère à modérée (EVA ≤ 3-4/10), mais la douleur ne doit pas continuer à s’aggraver plus de 24 heures après l’exercice

La « règle des 24 heures »

Évaluation de la réponse douloureuse du tendon après l’entraînement :

• Douleur pendant l’exercice ≤ 3-4/10 → acceptable
• Douleur après l’exercice qui revient au niveau de base dans les 24 heures → charge appropriée
• Douleur après l’exercice qui reste supérieure au niveau de base après 24 heures → charge trop importante, à ajuster

Le rôle des anti-inflammatoires (AINS)

Stade réactif aigu : une utilisation à court terme (5 à 7 jours) peut être utile

Tendinopathie chronique : l’utilisation à long terme n’est pas recommandée

• Peut interférer avec la synthèse du collagène
• L’effet antalgique peut conduire l’athlète à sursolliciter le tendon
• L’utilisation prolongée présente des effets secondaires gastro-intestinaux et rénaux

Traitements par injection

Injections de corticoïdes :

• Bon effet antalgique à court terme (2 à 4 semaines)
• Mais les résultats à moyen et long terme sont inférieurs au traitement par l’exercice
• Peuvent fragiliser la structure tendineuse et augmenter le risque de rupture
• Généralement déconseillées pour le tendon d’Achille

Injections de PRP (plasma riche en plaquettes) :

• Théoriquement, apportent des facteurs de croissance pour favoriser la réparation
• Les preuves actuelles sont incohérentes, l’efficacité est incertaine
• Coût élevé (à Taïwan, en autofinancement, environ NT$10 000 à 20 000/séance)
• Peut être une option après l’échec du traitement conservateur

Considérations particulières pour les cyclistes

• Hauteur de selle : trop basse, elle augmente la charge sur le tendon rotulien ; trop haute, elle augmente la charge sur le tendon d’Achille
• Longueur de manivelle : des manivelles plus courtes réduisent les angles extrêmes au niveau du genou et de la cheville
• Cadence : une cadence basse avec un couple élevé sollicite davantage les tendons
• Position des cales : des cales trop avancées augmentent la charge sur le tendon d’Achille

Ressources médicales à Taïwan

• Médecine du sport : centres médicaux tels que l’hôpital universitaire national de Taïwan, le Chang Gung Memorial de Linkou, le Kaohsiung Medical University Hospital, etc.
• Médecine physique et réadaptation : prescriptions de kinésithérapie et examens par échographie/IRM
• Cabinets de kinésithérapie : recherchez des thérapeutes spécialisés en blessures sportives et familiers avec les concepts de gestion de la charge
• Thérapie par ondes de choc : déjà très répandue à Taïwan, partiellement prise en charge par l’assurance maladie, une option efficace pour le traitement à moyen terme

Conclusion

Le traitement des tendinopathies exige patience, discipline et bons principes. Oubliez l’ancienne mentalité du « reposez-vous et ça guérira », et adoptez le nouveau paradigme de la « charge progressive et de l’entraînement à long terme ».

Un programme d’exercices thérapeutiques systématisé de 12 semaines est plus efficace que toute injection, médicament ou traitement passif. Vos tendons sont plus résistants que vous ne le pensez, mais ils ont besoin du bon stimulus pour le prouver.

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Références

• Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med. 2009;43(6):409-416.
• Alfredson H, et al. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998;26(3):360-366.
• Rio E, et al. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2015;49(19):1277-1283.
• Malliaras P, et al. Patellar tendinopathy: clinical diagnosis, load management, and advice for challenging case presentations. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(11):887-898.

Lectures complémentaires

• Tendinite et tendinopathie : guide des blessures de surutilisation pour les athlètes d’endurance
• Tendinopathie du tendon d’Achille : pourquoi l’entraînement excentrique est l’étalon-or de la rééducation
• Traitement conservateur de la tendinite d’Achille et critères de reprise de l’entraînement
• Pathologie tendineuse du tendon d’Achille : recherche sur l’angiogenèse et les désordres du collagène