
教练开场:终点前那五公里,喊停的不是腿
带选手十五年,我最常在赛后听到的一句话是:「教练,我最后那段整个腿废掉、动不了了。」但当我调出他的功率档跟心率档,常常发现一件很残忍的事——他最后五公里的平均功率,其实只掉了不到一成,心率也还在区间里,肌肉根本没有真正「坏掉」。真正踩下煞车的,是他的大脑。
我带过一位叫阿哲的业余选手,第一次挑战台湾自行车登山王(武岭)的时候,在昆阳到武岭那段最后的陡坡整个崩掉,牵车走了将近两公里。他回来跟我说:「我觉得我心脏要爆炸了,再踩下去会出事。」但他那天的最高心率其实比他训练时的最大心率还低了8到10 bpm。他没有生理极限,他撞到的是知觉的极限——一道由大脑设下、用来保护他的无形高墙。
这篇文章要谈的,就是这道高墙背后的科学:运动自觉强度(RPE)到底怎么在脑子里被算出来、耐力运动的「痛苦」是什么、以及最关键的——痛苦耐受度到底能不能被训练? 我可以先把结论放在这里:能,而且它跟你的乳酸阈值、你的最大摄氧量一样,是一种可以被系统化练出来的能力。
观念与科学基础:你以为的极限,其实是大脑的估算
RPE 不是肌肉酸不酸,而是「你觉得多费力」
先把一个最常见的误会讲清楚。很多人以为运动自觉强度(Rating of Perceived Exertion, RPE)就是「肌肉有多酸、多喘」。不完全对。RPE 在运动科学里有一个更精确的定义:它是你对「要维持目前这个动作,你的身体正在付出多少努力」的一种主观意识感受。 关键字是「努力感(sense of effort)」,不是疼痛、不是喘、也不是酸。
最经典的量表是 Borg 的 6 到 20 分量表。为什么是奇怪的 6 到 20?因为 Borg 当年设计时,希望这个数字乘以 10 大约会对应到你的心率——RPE 15 大概对应心率 150 bpm。有意思的是,有一篇针对台湾年轻男性做的研究,实际量测了 Borg RPE 与心率的关系,得到的回归方程序是「心率 = 8.88 × RPE + 38.2(bpm)」,这说明在动态运动下,努力感和心率确实高度相关,但只是相关,不是等于。同一份研究也发现,一旦加入静态出力(例如爬陡坡时肌肉持续紧绷),RPE 跟心率的关联就明显变弱了。这是第一个线索:努力感不是单纯从心脏或肌肉「读」出来的。
努力感从哪里来?中枢的「传出副本」理论
这几年运动生理学界比较被接受的解释是这样的:努力感主要来自大脑运动皮质「送出指令」的强度,而不是肌肉「回报」的疲劳信号。
用白话讲一遍。当你要维持某个功率、某个配速时,大脑运动区必须送出神经指令去征召肌肉。当肌肉开始疲劳、需要征召更多肌纤维才能维持同样输出时,大脑送出的指令就得「加大力道」。这个「我正在很用力地下指令」的信号,会有一份「副本」(科学上称为 corollary discharge,传出副本)被送回感觉区——你意识到的「好费力」,很可能就是大脑在侦测自己送出去的指令有多强。
这解释了一件事:为什么你越累、同样的配速却感觉越吃力?因为维持同样输出所需的「中枢指令」变大了,即使你的表显示配速、功率、心率都没变。痛苦是大脑对「我还得多用力」的估算,不是肌肉损坏的直接读数。
那肌肉回报的信号完全没用吗?别急着二分
这里我要帮选手把观念补完整,免得走火入魔以为「一切都是心理」。肌肉、代谢、体温这些「周边信号」当然有影响——只是它们影响的路径,比你想像的间接。
身体里有一群叫做「第三、第四型传入神经(group III/IV afferents)」的感觉神经,会把肌肉里的代谢状态(例如氢离子、乳酸盐、发炎物质堆积)回报给大脑。这些信号不会直接变成「腿废了」的命令,而是变成大脑做决策时的「输入数据之一」。大脑拿到这些数据,加上它对「还剩多远、天气多热、我多想完赛」的预判,才算出一个当下的「努力感」,再决定要不要降速。
所以正确的图像是这样:周边的疲劳信号是原料,努力感是大脑烹调后的成品,而降不降速是大脑端出成品后的决定。 你可以通过训练,让大脑对同样的原料「煮」出比较低的努力感——这就是为什么同一个乳酸浓度、同一个心率,训练有素的人感觉没那么痛。痛苦耐受训练,练的正是这个「烹调」与「决策」的环节。
RPE 也会被血糖与脱水偷偷拉高
还有两个台湾选手特别容易踩到的变量,会在你没察觉的情况下把努力感整个往上推:肝糖耗竭与脱水。
当比赛拖长、体内肝糖(碳水存量)见底,大脑——这个超级耗糖的器官——会侦测到燃料吃紧,于是把努力感往上调、逼你降速以节省能量。这在生理上很合理,但对想破 PB 的你很致命。这也是为什么超过 90 分钟的长时间项目,补充碳水(每小时约 30 到 90 克,依强度与肠胃耐受度而定,给范围不给假精确)能有效「压低」你后段的主观努力感——不是因为肌肉突然有力,而是因为大脑不再拉警报。
脱水也一样。台湾夏天骑车或跑步,流汗快、电解质流失快,血浆容积下降会让同样输出下的心率漂高、体温上升,通过前面说的预期性调节把你的出力往下压。在台湾练耐力,补水与补碳不是「营养学的事」,它直接是「痛苦耐受的事」。
两个彼此竞争、却都指向大脑的模型
关于「是什么决定你撑不撑得下去」,运动科学里有两个著名的模型,值得选手认识。
第一个是中枢调节模型(Central Governor Model),由南非运动科学家 Tim Noakes 提出。它主张大脑里有一个「调节者」,会在你真正把身体操到出事之前,预先下修你的运动强度,以保护重要器官(尤其是心脏)不被推过头。这个模型特别强调「预判(anticipation)」:你的大脑会根据天气、剩余距离、赛道难度,提前调节你的出力。值得一提的是,「central governor」这个词近年比较少人用了,因为脑中并没有一个单一区域专门负责这件事,学界现在更常说「疲劳的预期性调节(anticipatory regulation of fatigue)」。
第二个是心理生理学模型(Psychobiological Model),由 Samuele Marcora 提出。他的内核主张更直接:你能撑多久、能推多硬,决定因素是大脑,而不是身体;而大脑做决定的依据,就是两件事——你的「努力感知」有多高,以及你的「潜在动机」有多强。 当努力感高到超过你愿意(或能够)承受的动机上限,你就会降速或停下。注意,这里的极限不是肌肉「不能」动了,而是大脑「不愿意」再付出这个努力了。
Marcora 团队做过一个很经典、也很吓人的实验:让受试者先做 90 分钟高认知负荷的电脑作业,把大脑搞到「心智疲劳」,然后再去做力竭测验——结果他们的力竭时间缩短了大约 15% 到 20%,而生理指针(心率、乳酸、摄氧量)跟没做电脑作业时几乎一样。身体没有比较累,但大脑觉得比较费力,于是提早喊停。 这一刀,正好切中我们今天的主题:如果努力感可以被「心智状态」影响,那它当然也可以被「训练」。
先学会「读」RPE:把主观感受变成可用的工具
在谈怎么练之前,必须先让你真的会「用」RPE,否则后面的课表对你只是一串数字。我要求每一位新选手,前四周都要练习「帮努力感贴标签(anchoring)」——把你身体的实际感受,跟量表上的分数创建稳定链接。
下面这张表,是我给选手随身带的 Borg 6-20 对照卡,我加上了「你当下能不能讲话」这个超好用的实战判准:
| Borg RPE | 主观描述 | 大约心率区间 | 讲话测试 | 典型使用时机 |
|---|---|---|---|---|
| 6-8 | 几乎没感觉 | 休息~很低 | 完全能聊天 | 热身、收操 |
| 9-11 | 很轻松 | 低有氧 | 可以完整说话 | 恢复骑、超慢跑 |
| 12-13 | 有点费力 | 有氧耐力 | 说话开始要换气 | 长距离基础 |
| 14-15 | 费力、开始不舒服 | 甜蜜点~阈值 | 只能讲短句 | 阈值课表、比赛巡航 |
| 16-17 | 很费力 | 阈值以上 | 只能蹦几个字 | VO2 间歇、爬坡 |
| 18-19 | 非常费力、快撑不住 | 接近最大 | 几乎讲不出话 | 冲刺、赛末 |
| 20 | 极限、无法再维持 | 最大心率 | 完全无法说话 | 力竭测验最后几秒 |
练法很简单:每次课表中,教练(或你自己)随机喊「现在几分?」你要立刻给一个数字,然后回家对照心率与功率档,看你的主观评分准不准。练个三、四周,你的 RPE 就会变成一个误差很小、随身可用的内置功率计——这在没带功率计的比赛日、或功率计突然故障时,会救你一命。
痛苦耐受是可以训练的:实务方法与课表
好,观念铺陈完,来讲最有价值的部分——怎么练。我把「痛苦耐受」拆成三个可训练的维度,并各自对应具体做法。
维度一:降低「同强度下的努力感」(让同样速度变得不那么痛)
这是最基础、也最不性感、但回报最大的一块。提升有氧体能本身,就是在降低努力感。 当你的乳酸阈值、跑步经济性、踩踏效率变好,维持同一个配速所需征召的肌纤维变少、中枢指令变小,你自然就觉得「比较不费力」。这也是为什么我always跟选手说:练痛苦耐受的第一步,其实是老老实实把有氧基础堆好。
以下是一份我常给高端选手的「阈值累积」周期范例(以自行车为例,跑者可对应换算):
| 周次 | 主课表 | 强度(%FTP) | 累积时间 | 目标努力感(RPE 6-20) |
|---|---|---|---|---|
| 第1周 | 甜蜜点 3×12 分钟 | 88-93% | 36 分钟 | 14-15 |
| 第2周 | 甜蜜点 3×15 分钟 | 88-93% | 45 分钟 | 15 |
| 第3周 | 阈值 4×10 分钟 | 95-100% | 40 分钟 | 16 |
| 第4周 | 减量周:甜蜜点 2×12 分钟 | 85-90% | 24 分钟 | 13-14 |
重点不在数字本身,而在同一份课表,随着周次推进,你在相同功率下的 RPE 应该要逐周下降。如果第3周你做阈值感觉跟第1周一样痛,代表适应还没发生,别急着加量。
维度二:拉高「努力感的天花板」(让你愿意忍受更痛)
这是真正的「痛苦耐受训练」,内核逻辑是:反复、可控地把自己暴露在高努力感状态下,让大脑重新校准「这个程度还安全、还可以撑」的认知。 具体工具是高强度间歇。
下面这份是我给准备武岭、或是准备 113 半超铁单车段的选手常用的「痛苦耐受」间歇课表,一周最多做一到两次,绝不天天做:
| 课表名称 | 内容 | 强度 | 组间休息 | RPE 目标 | 训练意图 |
|---|---|---|---|---|---|
| 短VO2 | 6×3 分钟 | 110-115% FTP | 3 分钟 | 17-18 | 熟悉高摄氧区的窒息感 |
| 微爆间歇 | 8×40 秒 | 130%+ FTP | 20 秒 | 18-19 | 训练「痛但撑住」的心理 |
| 递增到力竭 | 每 2 分钟加 15 瓦,直到踩不动 | 开放式 | — | 逼近 20 | 探索并更新真实极限 |
| 赛末仿真 | 20 分钟稳定 + 最后 3 分钟全开 | 阈值→全开 | — | 15→19 | 练「疲劳后还能催」 |
这里有个关键的教练提醒:「递增到力竭」这种课表的价值,一半在生理、一半在心理。 每一次你把自己推到「我以为踩不动了但又多撑了 30 秒」,你的大脑就更新了一次它对你极限的估算。这正是中枢调节模型跟心理生理学模型的实务应用——你不是在对抗肌肉,你是在跟大脑谈判、重新设置它的保护阈值。
维度三:训练「心智本身」(Brain Endurance Training 的概念)
既然心智疲劳会让努力感升高、让你提早放弃,那反过来——先让大脑习惯在疲劳状态下工作,实际比赛时就更耐操。 Marcora 近年在推的「大脑耐力训练(Brain Endurance Training, BET)」就是这个概念:在体能训练的前后或同时,加入需要专注力的认知作业,让大脑学会在「已经很累」的情况下还维持专注与输出。
对业余选手,我的实作版本很简单、很土法炼钢,但有效:
- 在课表最累的那一组,强迫自己做「配速心算」:例如间歇时心里默数踏频、或计算「照这个速度,到武岭还要几分钟」,强迫大脑在疲劳下运算,而不是放空求解脱。
- 练习「拆解痛苦」:把最后 5 公里拆成 5 个 1 公里,每过一段就在心里打一个勾。这是很老派的心理技巧,但它把一个「无法承受的巨大痛苦」拆成「五个可以承受的小痛苦」。
- 关联式 vs. 分离式注意力的切换:痛到爆的时候,适时把注意力从身体感受(关联式)移开,去看风景、数电线杆、听呼吸节奏(分离式),可以有效降低主观努力感。这不是逃避,这是一种可训练的技术。
实战案例:一场 113 超铁的「痛苦预算」怎么分配
光讲维度太抽象,我用一个实际情境帮你把整套逻辑串起来。这是我帮另一位选手小雅规划 113 半程超铁(游 1.9 公里、骑 90 公里、跑 21 公里)时,关于「痛苦预算」的分配。
内核观念前面讲过:努力感会累积,心理电量是有限资源。 一场三个多小时的比赛,你不能全程都在 RPE 17,那会在跑步段中途就把大脑的保护机制逼到全开。所以我们把整场比赛当成一个「痛苦预算」来规划:
| 分段 | 距离 | 目标 RPE | 策略重点 | 常见失误 |
|---|---|---|---|---|
| 游泳 | 1.9 km | 13-14 | 放松、省力、别为了名次爆心率 | 起跳就冲,一开场烧光电量 |
| 自行车前半 | 0-45 km | 14 | 稳定巡航,逼自己「感觉太轻松」 | 顺风段爽过头,透支腿力 |
| 自行车后半 | 45-90 km | 14-15 | 开始补碳补水,维持不掉速 | 忘记补给,肝糖见底拉高 RPE |
| 跑步前段 | 0-10 km | 15 | 接受「铁腿感」,用配速纪律压住 | 一下车就想追速度而爆掉 |
| 跑步后段 | 10-21 km | 16→19 | 把心理电量全数投入,逐段拆解 | 前面没省,这里已无电可用 |
小雅第一次比的时候,自行车前半在顺风段一路催到 RPE 16,自我感觉良好;结果跑步段 8 公里就整个崩掉,最后用走的完赛。第二次,我们死守「自行车前半必须感觉太轻松」这条纪律,把痛苦预算留到最后半马——她后段跑赢了自己整整 14 分钟。这不是体能的差别,是痛苦分配的差别。
这个案例也呼应台湾的比赛现实:像是在炎热月份举办的赛事,前段更要保守,因为热累积会在后段替你「额外课税」,把同样配速的努力感推得更高。你的痛苦预算,在台湾的夏天要打折编列。
常见错误与修正
带选手这么多年,我看过太多人把「痛苦耐受训练」练歪。以下是最常见的几个坑,直接对照修正。
错误一:把「每天都很痛」当成努力
症状:以为越痛越有效,天天做间歇、天天把自己操到 RPE 18。
问题:痛苦耐受训练的生理与心理压力都极大,需要恢复才能产生适应。天天操只会累积疲劳、拉高慢性努力感,最后每个课表都做得零零落落,反而让大脑学会「原来我这么弱」。
修正:高强度痛苦课表一周一到两次就够,其余用有氧基础与甜蜜点填满。痛苦要「稀有且高品质」,不是「廉价且大量」。
错误二:用意志力硬扛,却没有策略
症状:比赛时一开始就咬牙全开,靠「我就是要拚」的精神撑。
问题:努力感会累积。前段用掉太多「心理电量」,后段大脑的保护机制会更早、更强地介入。这就是为什么很多人前半场猛、后半场崩。
修正:痛苦是有预算的,要分配。 用功率、配速、心率设置客观上限,把「主观想催」的冲动压在前 2/3 赛程,把心理电量留给最后 1/3。
错误三:忽略睡眠与心智疲劳的杀伤力
症状:熬夜、工作爆肝、赛前焦虑到睡不着,然后隔天下场觉得「腿超重」。
问题:如同前面提到的实验,心智疲劳会实实在在地拉高努力感、缩短你的力竭时间,即使肌肉状态良好。
修正:把睡眠与心智恢复当成正式训练的一部分。赛前一周的心智管理,跟减量课表一样重要。
错误四:只在室内训练台上练痛苦
症状:训练台上间歇打得漂漂亮亮,一到武岭实地或大热天的垦丁赛道就崩。
问题:努力感高度受环境影响。台湾夏天又湿又热,体温上升会通过预期性调节主动下修你的出力——这正是中枢调节模型讲的「热保存速率会在固定 RPE 下让你自动降速」。你在冷气房练的痛苦耐受,没有涵盖「热」这个变量。
修正:赛前至少安排几次在接近比赛环境(时段、温度、湿度)的实地训练,让大脑把「热 + 痛」这个组合一起学起来。
错误五:把「痛」跟「伤」混为一谈
症状:一律咬牙硬撑,分不清哪种痛该忍、哪种痛该停。
问题:痛苦耐受训练练的是「忍受努力感与代谢性不适」的能力,绝对不包括忍受锐利的关节痛、肌腱刺痛、或任何『局部、单点、越动越糟』的疼痛。 前者是可训练的耐受,后者是身体在示警受伤。把两者混为一谈,是通往伤病的最短路径。
修正:创建一个简单的自我判准——「全身性、对称、随强度平顺升降、停下来就缓解」的不适,是努力感,可以练;「局部、单边、尖锐、停下来仍持续」的疼痛,是警讯,该停、该就医。忍痛耐受不是逞强,是分辨能力。
给不同程度选手的行动建议
痛苦耐受不是高端选手的专利,但不同程度的人,切入点完全不同。
初铁/初半马完赛组(目标:安全完赛)
你现在最不需要的就是「痛苦耐受训练」。你要的是先把有氧基础堆起来、把努力感的地板降下来。
- 八成训练时间放在 RPE 11-13(可以边骑边聊天的强度)。
- 每周最多一次「稍微有点喘」的课表,感受一下 RPE 15 是什么滋味就好。
- 学会用 RPE 配速,别一开赛就爆。你的第一场比赛,配速纪律远比痛苦耐受重要。
高端分龄组(目标:破 PB、站上分龄台)
你已经有基础,可以开始系统化练痛苦耐受了。
- 依前面的阈值累积 + 高强度间歇课表,一周安排一到两次高品质痛苦课表。
- 每个周期做一次「递增到力竭」测验,记录你撑到的功率或配速,观察它是否逐周上移——这是你痛苦耐受进步的客观证据。
- 开始把心智训练(配速心算、痛苦拆解)纳入最后几组。
高端/挑战组(目标:武岭、超铁、Kona 资格)
对你们来说,体能的边际报酬已经很小,痛苦耐受与心智韧性往往是最后那 3% 的胜负手。
- 针对目标赛事的「痛点」做专项仿真:武岭就练长爬坡末段的持续高输出,超铁就练「跑步段一开始腿已经废了还要维持配速」的情境。
- 认真运行环境特异性训练,把台湾的湿热纳入。
- 把睡眠、心智疲劳、赛前焦虑当成可量化管理的训练变量,而不是玄学。
- 在关键赛前,做「情境预演」:闭眼在脑中把最痛的那段跑一遍,预先想好那时要对自己说什么、要把注意力放哪里。大脑对「预期过的痛」,耐受度明显比「突袭的痛」高。这也是中枢调节模型「预判」概念最直接的实务应用。
给所有程度的选手一个共通提醒:痛苦耐受的进步,往往是无声的。 它不像 FTP 进步 20 瓦那样有个漂亮数字跳出来,它体现在「同样的比赛末段,我这次没有崩」「以前不敢想的配速,这次我撑完了」。所以请你用心去记录那些「主观上撑住了」的时刻——那才是这种训练最真实的成绩单。
常见问题 FAQ
Q:RPE 这么主观,真的可靠吗?我怎么知道自己的 15 是不是别人的 15?
RPE 的绝对值确实因人而异,但它的价值在于**「对你自己」的一致性与趋势**。你不需要跟别人比,你要看的是:同一份课表,你的 RPE 有没有随训练下降?比赛当天同样配速,你感觉比平常费力还是轻松?把它当成一个「你和自己身体对话的内部仪表」,它就非常可靠。
Q:那我是不是完全可以无视心率、功率,只靠感觉练就好?
不建议走极端。最好的做法是主客观交叉验证:功率/心率给你客观的天花板(避免练过头受伤),RPE 给你当天状态的即时回馈(同样功率今天特别痛,可能代表你没恢复好)。两者打架时,通常是在提醒你「今天该退一步」。
Q:痛苦耐受练起来之后会消失吗?
会,跟体能一样会退。它是一种需要持续维持的能力。所以就算在维持期,我也会保留一周一次、让选手「碰一下高努力感」的课表,让大脑不要忘记「原来我可以撑这么久」。
Q:比赛时真的痛到想放弃,有没有当下能用的招?
有几个实战技巧:一是前面说的「痛苦拆解」,把剩余距离切小段逐一击破;二是「正向自我对话」,把「我快不行了」在心里改成「我还撑得住,再撑这一段」——听起来很鸡汤,但它确实能降低主观努力感;三是专注在你能控制的「当下这一下踏频/这一步节奏」,而不是遥远的终点。
Q:微笑真的有用吗?听说放松表情可以跑更快?
这确实是被研究过的方向——脸部与肢体的放松、甚至刻意的微笑,可能通过情绪与神经回馈,稍微降低感知到的努力。我不会夸大它的效果,但它成本是零、没有副作用,值得放进你的工具箱。实务上我会提醒选手:痛的时候检查一下「肩膀有没有耸、下巴有没有咬死、手有没有抓太紧」,主动放松这些多余的紧绷,通常就能让努力感降一格。
Q:我不是要比赛,只是想健康运动,需要练痛苦耐受吗?
不太需要刻意去练到 RPE 18-19 那种等级。对健康取向的人,重点是「规律」与「足够的量」,把大部分时间放在 RPE 11-13、偶尔碰一下 15 就很好了。痛苦耐受训练是为了「表现」而存在的高端工具,不是健康运动的必需品。别本末倒置,把运动搞成一件让你害怕的事。
Q:那个 Marcora 讲的『心智疲劳会害我表现变差』,对上班族选手是不是超不利?
这是个好问题,也是很多台湾上班族选手的真实处境——加班、开会、通勤,下班已经脑力见底才去训练。你要做的不是硬拚,而是:第一,把最重要、需要高专注的课表排在心智比较新鲜的时段(例如假日早上);第二,反过来把「疲劳下训练」当成一种 BET,让大脑习惯在累的状态下还能输出,但这种课表强度要降、期待要放低;第三,赛前那几天,认真保护你的睡眠与心智空间,那跟减量一样是在「充电」。
结语:你的极限,比你以为的更远
回到开头的阿哲。第二年,我们没有大改他的体能课表——他的 FTP 只进步了大约 5%。我们真正做的,是系统性地练痛苦耐受:每周一次高品质的间歇、每个周期一次递增力竭测验、把台湾夏天的湿热纳入训练、还有反复练习把痛苦拆小、跟大脑谈判。
第二年武岭,他不但没牵车,还在最后昆阳到武岭那段超了三个人。他回来跟我说的第一句话是:「教练,我那段一样痛到快死,但这次我知道那只是我的大脑在骗我。」
这就是这篇文章最想留给你的一句话:耐力运动的痛苦,很大一部分是大脑为了保护你而做的「保守估算」。而估算,是可以被训练、被更新、被重新校准的。 你不是要去摧毁那道保护高墙——它是好意——你是要通过一次又一次可控的暴露,温柔而坚定地告诉大脑:我没事,我还可以,把墙往后挪一点。
下次你在痛苦里想放弃的时候,记得问自己一句:现在喊停的,真的是我的腿吗?还是我的大脑?
本文为教育性内容,不能取代医师、物理治疗师或营养师的个别评估。
参考数据
- The central governor model of exercise regulation applied to the marathon(Noakes)— PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17465612/
- The Psychobiological Model of Endurance Performance: An Effort-Based Decision-Making Theory to Explain Self-Paced Endurance Performance(Marcora)— Springer: https://link.springer.com/article/10.1007/s40279-014-0198-2
- Relationships of Borg’s RPE 6–20 Scale and Heart Rate in Dynamic and Static Exercises among a Sample of Young Taiwanese Men — PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24665812/
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