肌腱病变的运动治疗：阿基里斯腱、髌腱、旋转肌袖

前言：休息不是答案

如果你曾被肌腱问题困扰，你一定听过这些建议：「休息」、「冰敷」、「吃消炎药」、「完全不要动」。你可能也发现了——休息几天感觉好一点，一恢复训练又痛回来了。

这不是你的恢复出了问题，而是**「完全休息」这个治疗策略本身就是错的**。

近 20 年的肌腱研究已经彻底改变了我们对肌腱病变的认识和治疗方式。内核观念的转变是：肌腱需要的不是「保护」，而是适当的负荷刺激。

理解肌腱病变：不是「发炎」那么简单

从 Tendinitis 到 Tendinopathy

过去把所有肌腱问题都叫做「肌腱炎（Tendinitis）」，暗示主要问题是发炎。但组织学研究显示，慢性肌腱问题中几乎看不到发炎细胞。

正确的术语是**「肌腱病变（Tendinopathy）」**，其病理特征是：

• 胶原蛋白排列紊乱（失去正常的平行结构）
• 基质成分改变（蛋白多糖增加）
• 新生血管增生（neovascularization）
• 神经纤维增生（可能是疼痛来源）
• 但不是发炎

Cook-Purdam 肌腱病变连续体模型

澳洲物理治疗学者 Jill Cook 教授提出了影响深远的**「连续体模型（Continuum Model）」**，将肌腱病变分为三个阶段：

第一阶段：反应性肌腱病变（Reactive Tendinopathy）

• 急性负荷增加后的短期反应
• 肌腱肿胀、疼痛
• 可逆的——如果负荷适当调整，可完全恢复
• 常见于突然增加训练量的运动员

第二阶段：肌腱失修（Tendon Dysrepair）

• 如果反应性阶段未妥善处理，进入结构性变化
• 胶原蛋白开始紊乱，基质改变
• 仍有部分可逆性

第三阶段：退行性肌腱病变（Degenerative Tendinopathy）

• 胶原蛋白严重紊乱，出现脂肪浸润
• 结构性变化不可逆
• 但功能仍可通过强化周围健康组织来改善
• 常见于长期忽略的慢性问题

重要概念：即使是退行性肌腱，也不代表无法恢复功能。肌腱的疼痛和功能不完全取决于结构变化——MRI 上看起来很糟的肌腱可能完全不痛，反之亦然。

三大常见肌腱病变的运动治疗

一、阿基里斯腱病变

好发族群：跑者（盛行率 5-12%）、中年运动员

分类：

• 中段病变（Midportion）：距跟骨附着点 2-6 cm 处，最常见
• 止点病变（Insertional）：跟骨附着处，常与滑囊炎合并

离心训练方案（Alfredson Protocol）：

这是研究最充分的肌腱运动治疗方案之一：

1. 站在阶梯边缘，前足站立
2. 用健侧脚踮起至最高点
3. 将健侧脚移开，仅用患侧脚缓慢放下（3-5 秒）直到脚跟低于阶梯面
4. 不要用患侧脚推回上方——再次用健侧脚踮起
5. 3 组 × 15 次，每天 2 回
6. 膝伸直做 3 组（训练腓肠肌），膝微弯做 3 组（训练比目鱼肌）
7. 允许中度疼痛（VAS ≤5/10）
8. 当可无痛完成时，增加负重（背包装书或穿负重背心）

进展时程：通常需要 12 周持续训练才能看到显著改善。耐心是关键。

止点病变注意：Alfredson Protocol 原版不适用于止点病变（因为脚跟低于阶梯面会压迫止点）。止点病变应改为在平面上做，脚跟不低于地面。

二、髌腱病变（跳跃者膝）

好发族群：自行车手（座垫太低时）、跑者、跳跃运动员

疼痛特征：髌骨下方疼痛，尤其在深蹲、上楼梯或自行车高功率踩踏时

等长训练方案（Isometric Loading）：

Rio 等人 2015 年的研究显示，等长收缩可以产生即时的止痛效果（可能通过皮质层面的疼痛抑制机制）：

• 西班牙蹲（Spanish Squat）：用带子固定小腿，膝屈曲约 70-90°
• 维持等长收缩 45 秒
• 4-5 组，每天 2-3 回
• 可用于训练前暖身，暂时降低疼痛

渐进负荷方案：

1. 第 1-2 周：等长训练（如上）
2. 第 3-4 周：双脚深蹲（控制速度，3 秒下 3 秒上）
3. 第 5-8 周：单脚深蹲、分腿蹲
4. 第 9-12 周：增加速度和爆发性（跳箱、跳蹲）
5. 第 13 周起：回归专项运动

三、旋转肌袖肌腱病变

好发族群：自行车手（长时间手撑姿势）、游泳者、铁人三项选手

常见表现：肩部前方或侧方疼痛，特别是手臂擡高过头或向后伸展时

运动治疗原则：

1. 等长外旋：手臂贴身，肘弯 90°，用弹力带做外旋等长收缩，维持 30-45 秒 × 4 组
2. 肩胛骨稳定训练：低位划船、Y-T-W 运动
3. 渐进外旋/内旋阻力训练：弹力带，3 × 12-15
4. 离心旋转肌袖训练：使用哑铃，缓慢的离心侧举
5. 不要完全避免过头动作——而是从低负荷开始渐进

通用治疗原则

负荷管理是内核

Cook 教授的名言：「肌腱喜欢被载荷，但不喜欢被虐待。」

• 不要完全休息（导致肌腱去适应，恢复训练时更脆弱）
• 不要忽略疼痛硬撑（加速退行性变化）
• 找到「甜蜜点」：允许轻度至中度不适（VAS ≤ 3-4/10），但不应在运动后持续恶化超过 24 小时

「24 小时规则」

训练后，肌腱的疼痛反应评估：

• 运动中疼痛 ≤ 3-4/10 → 可接受
• 运动后疼痛在 24 小时内回到基线 → 负荷适当
• 运动后疼痛 超过 24 小时仍高于基线 → 负荷过大，需要调整

消炎药（NSAIDs）的角色

急性反应性阶段：短期使用（5-7 天）可能有帮助

慢性肌腱病变：不建议长期使用

• 可能干扰胶原蛋白合成
• 止痛效果让运动员过度使用肌腱
• 长期使用有肠胃和肾脏副作用

注射治疗

皮质类固醇注射：

• 短期止痛效果佳（2-4 周）
• 但中长期结果劣于运动治疗
• 可能弱化肌腱结构，增加断裂风险
• 阿基里斯腱一般不建议注射

PRP（高浓度血小板血浆）注射：

• 理论上提供生长因子促进修复
• 目前证据不一致，效果不确定
• 费用较高（台湾自费约 NT$10,000-20,000/次）
• 可作为保守治疗失败后的选项之一

自行车运动员的特别考量

• 座垫高度：太低会增加髌腱负荷，太高会增加阿基里斯腱负荷
• 曲柄长度：较短的曲柄可减少膝关节和踝关节的极端角度
• 踏频：低踏频高扭力对肌腱负荷更大
• Cleat 位置：过于靠前的 Cleat 增加阿基里斯腱负荷

台湾就医资源

• 运动医学科：台大、林口长庚、高医等医学中心
• 复健科：提供物理治疗处方和超音波/MRI 检查
• 物理治疗所：寻找有运动伤害专长、熟悉负荷管理概念的治疗师
• 震波治疗：在台湾已经很普及，部分健保给付，是中期治疗的有效选项

结语

肌腱病变的治疗需要耐心、纪律和正确的观念。忘掉「休息等它好」的旧思维，拥抱「渐进负荷、长期训练」的新典范。

12 周的系统化运动治疗，效果优于任何注射、药物或被动治疗。你的肌腱比你想像的更坚韧，但它需要正确的刺激来证明这一点。

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参考文献

• Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med. 2009;43(6):409-416.
• Alfredson H, et al. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998;26(3):360-366.
• Rio E, et al. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2015;49(19):1277-1283.
• Malliaras P, et al. Patellar tendinopathy: clinical diagnosis, load management, and advice for challenging case presentations. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(11):887-898.

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